Uitschrijven als patiënt

Als je je als patiënt wilt uitschrijven bij onze praktijk, vragen we om onderstaand formulier in te vullen. Als je het online formulier hebt ingevuld, wordt er automatisch een pdf aangemaakt. Dit formulier graag printen, ondertekenen en afgeven bij ons in de praktijk, of via de post óf per mail (hpboxtelcentrum@ezorg.nl) naar ons sturen.

Zodra wij het volledig ingevulde uitschrijfformulier ontvangen hebben kunnen wij zorgdragen voor het verzenden van je medische dossier naar je nieuwe huisarts. Hiermee volgen wij het advies van de KNMG inzake overdracht medische gegevens.

Belangrijk: Voor ieder gezinslid dien je een apart uitschrijfformulier in te vullen en te ondertekenen. Richtlijn van de artsenorganisatie KNMG is dat, vanaf de leeftijd van 16 jaar de jongere zelf het uitschrijfformulier mag ondertekenen. Vanaf de leeftijd van 12 jaar dient zowel het kind als beide ouders/voogd het formulier te ondertekenen. Voor kinderen jonger dan 12 jaar moeten beide ouders/voogd het formulier ondertekenen.

Uitschrijven per *

Reden

Persoonsgegevens

Voornaam *

Achternaam *

Meisjesnaam

Voorletters *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Adresgegevens

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Nieuwe huisarts en/of apotheek

Naam *

Adres *

Plaats *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Nieuwe apotheek